2024年7月3日17時30分許,位于臨河區(qū)烏蘭布和路的巴彥淖爾市醫(yī)院污水處理站發(fā)生一起中毒窒息事故,造成一人死亡,一人受傷,事故發(fā)生后,區(qū)政府依法組成事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查。2024年11月11日,事故調(diào)查報告經(jīng)區(qū)政府批復(fù)并依法向社會進(jìn)行公布。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《臨河區(qū)一般生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法》有關(guān)規(guī)定,2025年9月28日,臨河區(qū)人民政府組織成立“7·3”事故評估組對事故防范和整改措施落實情況進(jìn)行了全面評估。
一、評估工作組織及開展情況
根據(jù)《巴彥淖爾市醫(yī)院“7·3”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》,評估組對事故責(zé)任追究落實情況、事故防范和整改措施落實情況采取調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報等方式,深入開展評估工作并形成評估意見。
二、事故責(zé)任人員責(zé)任追究落實情況
(一)劉某、男、市醫(yī)院總務(wù)科電工房職工,其維修作業(yè)前未履行審批報備程序,擅自組織人員違章冒險作業(yè),劉某對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某在事故中死亡,不予追究其相關(guān)責(zé)任。
(二)市醫(yī)院總務(wù)科鍋爐房班長劉某某,實施救援時沒有做好自身防護(hù),未佩戴必要的應(yīng)急救援器材,未采取任何安全防護(hù)措施情況下盲目施救,對事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任。目前已由市醫(yī)院依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條給予其批評教育,并依照有關(guān)規(guī)章制度給予其撤銷總務(wù)科鍋爐房班長職務(wù)的處分。
(三)市醫(yī)院總務(wù)科電工房班長李某,未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全相關(guān)要求,沒有按規(guī)定配備并督促作業(yè)人員攜帶安全有效的作業(yè)防護(hù)用品,得知班上人員私自違章作業(yè)的事故隱患,未立即制止并妥善處置,李某對電工房職工習(xí)慣性違章作業(yè)和本次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議,目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第六十五條對其處以了3.5萬元罰款的行政處罰,2025年3月21日,李某已將罰款繳納至指定銀行,相關(guān)文件資料已全部歸檔。
(四)市醫(yī)院總務(wù)科副科長丁某某,未按規(guī)定為有限空間作業(yè)提供符合要求的安全防護(hù)設(shè)施和個人安全防護(hù)用品,未有效督促、檢查本部門有限空間作業(yè)安全工作,督促落實有限空間作業(yè)各項安全要求不力,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。市醫(yī)院已依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條暫停其對污水處理站和電工房等部門的管理資格;目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條對其處以了上一年年收入百分之二十五罰款的行政處罰,合計26423.64元,2025年3月21日,丁某某已將罰款繳納至指定銀行,相關(guān)文件資料已全部歸檔。
三、事故責(zé)任單位責(zé)任追究落實情況
巴彥淖爾市醫(yī)院,在污水處理站建設(shè)項目初步設(shè)計時,未對建設(shè)項目安全設(shè)施同時進(jìn)行設(shè)計,未有效采取技術(shù)、管理等措施,及時消除污水處理站強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)備故障的事故隱患,沒有為事故作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,未對作業(yè)人員開展有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn),導(dǎo)致有限空間作業(yè)過程中發(fā)生生產(chǎn)安全事故,市醫(yī)院是“7·3”事故發(fā)生的責(zé)任主體單位,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(二)項對其處以了六十萬元罰款的行政處罰,2025年3月21日,巴彥淖爾市醫(yī)院已將罰款繳納至指定銀行,相關(guān)文件資料已全部歸檔。
四、有關(guān)責(zé)任單位責(zé)任追究落實情況
(一)市衛(wèi)健委,未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求加強(qiáng)行業(yè)、領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作,對本行業(yè)、本領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。已向巴彥淖爾市委、市政府作深刻書面檢查,并抄送了臨河區(qū)委、區(qū)政府。
(二)金川街道,未嚴(yán)格按職責(zé)協(xié)助醫(yī)療系統(tǒng)行業(yè)主管部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),未有效對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。已向臨河區(qū)委、區(qū)政府作出了深刻書面檢查。
五、事故發(fā)生單位防范和整改措施落實情況
事故發(fā)生后,巴彥淖爾市醫(yī)院按照《巴彥淖爾市醫(yī)院“7·3”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》要求,積極落實事故防范和整改措施:
(一)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的單位對污水處理站等風(fēng)險較大場所、設(shè)備進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計、診斷,并編制安全設(shè)施設(shè)計。并按設(shè)計整改,并復(fù)核;
(二)按照相關(guān)法律法規(guī)要求,建立健全了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度,改善了安全生產(chǎn)條件,加強(qiáng)了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè),構(gòu)建了安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,健全了風(fēng)險防范化解機(jī)制,提高了安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn);
(三)組織開展了對作業(yè)審批人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn),培訓(xùn)有限空間作業(yè)安全知識和技能,使相關(guān)從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施;
(四)參照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》(2023年11月29日應(yīng)急管理部令第13號公布,自2024年1月1日起施行)《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊》(應(yīng)急廳函)[2020]299號第3章的要求配備了有限空間作業(yè)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施和第5.2中規(guī)定的應(yīng)急救援裝置,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
六、事故發(fā)生單位及行業(yè)領(lǐng)域有關(guān)人員受教育情況
市衛(wèi)健委作為巴彥淖爾市醫(yī)院的主管單位,積極督促該單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加大對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),巴彥淖爾市醫(yī)院加強(qiáng)有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神的貫徹落實,由相關(guān)責(zé)任人按要求組織召開安全生產(chǎn)會議,研究部署有關(guān)安全生產(chǎn)的相關(guān)議題,制定計劃,實施培訓(xùn),并組織開展了對作業(yè)審批人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn),使相關(guān)從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施。
七、存在問題及措施建議
巴彥淖爾市醫(yī)院部分應(yīng)急物資存放標(biāo)識不清晰,如遇緊急情況可能會發(fā)生取用延遲的情況;應(yīng)重新整理應(yīng)急物資庫,明確標(biāo)識各類物資位置,確保遇有緊急情況能夠及時取用相關(guān)設(shè)備,杜絕事故的發(fā)生。
八、評估意見
從事故防范和整改措施落實總體情況看,“7·3”事故評估組認(rèn)為,巴彥淖爾市醫(yī)院落實了《巴彥淖爾市醫(yī)院“7·3”一般中毒窒息事故調(diào)查報告》中有關(guān)責(zé)任單位及事故防范措施的有關(guān)要求。
“7·3”事故評估組
2025年10月13日
初審:唐鳴春 復(fù)審:包慧 終審:李亮